La comunicación por escrito en el ámbito clínico

Comunicación por escrito en el ámbito clínico

En la profesión médica es necesario transmitir información por escrito, con distintos fines:

• Plasmar información sobre el paciente para su mejor conocimiento y uso (propio y de otros profesionales).
  • HISTORIA CLÍNICA que recoja la ANAMNESIS y otra información.
• Proporcionar información al paciente sobre un diagnóstico, una indicación terapéutica, etc.
  • INFORMES, DOCUMENTOS INFORMATIVOS, FOLLETOS, CONSENTIMIENTOS INFORMADOS…
• Emitir documentos oficiales que informen de un proceso clínico.
  • CERTIFICADOS MÉDICOS.
• Elaborar herramientas que sirvan para facilitar derivaciones a otros profesionales o acceso a medicamentos o recursos.
  • VOLANTES para pruebas o consultas con otros especialistas.
• Comunicar hallazgos o reflexiones a la comunidad científica.
  • ARTÍCULOS CIENTÍFICOS, COLABORACIONES DIVULGATIVAS…

Historia clínica

• Registro médico: instrumento para la captación de datos sobre los diferentes eventos de salud de las personas, para facilitar la optimización de decisiones y acciones, y para actividades de docencia e investigación.*

• Historia clínica: no es sólo un documento, es un componente fundamental de la relación equipo de salud-paciente.

  • Documento más importante en el acto médico.
  • Tiene valor científico, técnico y jurídico.

• Primeras historias clínicas conocidas: Hipócrates (460 a. C.)

  *Castillo, N. R. (2004). Documentos médicos. Revista Colombiana de Gastroenterología, 19(2), 100-108

Características de la historia clínica

• Es única para cada paciente.
• Debe contener todos los datos relativos a la salud: atención preventiva, curativa, de rehabilitación, etc.
• Todo el personal que tiene acceso es responsable de su integridad, exactitud y guarda.
• Obligación del secreto profesional.

Papel del médico

• Registro de las observaciones de manera: oportuna, clara, sistemática, completa y exacta.
• Revisar las aportaciones de las otras disciplinas de la salud.
  *Castillo, N. R. (2004). Documentos médicos. Revista Colombiana de Gastroenterología, 19(2), 100-108

Historia médica electrónica

Presenta ventajas e inconvenientes*:

Ventajas

• Inteligible.
• Accessible por distintos profesionales y ámbitos.

Inconvenientes

• Confidencialidad de la información (muy accesible).
• Sensación del paciente de que el/la médic@ está más atento al ordenador que a él.
• Caídas de sistemas informáticos o redes.
  *Agud, J. L. (2010). Brújula para médicos noveles. Revista Clínica Española, 210(5), 237-242

Anamnesis

• Anamnesis: documento escrito para averiguar y recoger los datos personales, hereditarios y familiares del paciente (en la parte exploratoria de la entrevista semiestructurada).

  • Interrogatorio médico dirigido, respetuoso y ordenado.
  • Objetivo: realizar un diagnóstico y establecer un pronóstico y un tratamiento adecuados.
  • El/la médic@ describe de forma ordenada y detallada datos objetivos y subjetivos, actuales y anteriores, personales y familiares-sociales, relativos al paciente.
  • Incluye los síntomas, la exploración física, el análisis diagnóstico del médico y el plan terapéutico a seguir.

• Tipos de anamnesis:

  • Focal: clínico, centrado en las molestias físicas del paciente.
  • Psicosocial: elementos psicológicos, emocionales o sociales.

Errores con la anamnesis

• Entrevistador “intuitivo”: tendencia a inventar datos que en realidad no ha comprobado de manera suficiente.
• Entrevistador “campo-dependiente”: su atención se va centrando en los materiales que van saliendo en la conversación, sin seguir un plan de entrevista.
• Entrevistador “focalizador”: dificultad para integrar las perspectivas biológica y psicosocial.
  • Focalización biologicista (centrarse sólo en lo orgánico).
  • Focalización psicologicista (atribuir todo a factores psicosociales).
• Hacer preguntas cerradas a pacientes bloqueados.
• Correr demasiado al explorar factores psicológicos.

Comunicación a través de textos

Documentos escritos que son entregados por l@s profesionales a los pacientes en el marco de las consultas clínicas.

Funciones

Información sobre el proceso de salud que les afecta, tratamientos, efectos secundarios, preparación de pruebas…

• Informes médicos con datos de pruebas, informes personales… Comunicación de resultados.
• Folletos o pósters.
• Documentos redactados por el equipo.
• Consentimiento informado: explica procedimientos y sus riesgos.
• Derivaciones y salvoconductos: recetas, citas para especialistas, volantes para pruebas médicas.
  Toledo-Chávarri, A., Abt-Sacks, A., Orrego, C. y Perestelo-Pérez, L. (2016). El papel de la comunicación escrita en el empoderamiento en salud: un estudio cualitativo. Panace@: Revista de Medicina, Lenguaje y Traducción, 17(44), 115-122

Características para el empoderamiento del paciente

Para conseguir movilizar mejor los propios recursos del paciente (empoderamiento):

• Deben estar enfocados a procesos específicos de salud: enfermedades concretas o programas específicos.
• Deben ser lo más personalizados posible.
• Deben adecuarse al nivel de alfabetización en salud de los diferentes pacientes (adaptación de la información).

Papel de las nuevas tecnologías

Fundamental para agilizar la comunicación escrita:

• Mensajes a través del móvil.
• Correos electrónicos.
• Páginas web…
  Toledo-Chávarri, A., Abt-Sacks, A., Orrego, C. y Perestelo-Pérez, L. (2016). El papel de la comunicación escrita en el empoderamiento en salud: un estudio cualitativo. Panace@: Revista de Medicina, Lenguaje y Traducción, 17(44), 115-122

Un ejemplo: El certificado médico

• Documento destinado a dejar constancia de cuatro eventos*:

  1. Nacimiento.
  2. Estado de salud.
  3. Tratamiento prescrito.
  4. Fallecimiento.
• Responsabilidad moral, social y legal.
• Texto: debe ser claro, preciso, ceñido a la verdad, debe indicar el fin para el cual está diseñado.
  *Castillo, N. R. (2004). Documentos médicos. Revista Colombiana de Gastroenterología, 19(2), 100-108

Aspectos lingüísticos en la documentación clínica

• Uso de términos precisos y específicos.
• Frases cortas, con verbo, texto organizado y estructurado.
• Evitar modismos que reflejan inseguridad o imprecisión (dudoso, discreto…).
• Evitar giros gramaticales incorrectos o de los que se abusa (cuadro a base de, a nivel de…, ha hecho un…, estadío, visualizar…)
  • (Concretar los síntomas, en el…, presenta…, estadio, ver…).
• Evitar abuso de extranjerismos.
• Evitar abuso de siglas.
• Evitar abuso del gerundio (ingresó con un dolor, desarrollando en el ingreso un cuadro de…): sólo procede cuando la acción es simultánea a lo anteriormente descrito.
  De la Prieta, V. (2002). La historia clínica: aspectos lingüísticos y jurídicos. Panace@, 3(8), 36-39

Aspectos jurídicos de la historia clínica

• Cuidar las consideraciones, observaciones y juicios de valor del médico cuando se escriben.
• Evitar expresiones no adecuadas o que denotan falta de respeto, menosprecio, etiquetas, etc.
• Dejar claro cuando algo no es un dato objetivo, o se trata de una impresión clínica.
  De la Prieta, V. (2002). La historia clínica: aspectos lingüísticos y jurídicos. Panace@, 3(8), 36-39

Aspectos éticos y legales: Confidencialidad

Hay que tener presentes la necesaria confidencialidad y el deber de secreto del personal sanitario. Medidas para ello:

• Carpeta o sobre exterior de las historias clínicas: deben constar sólo datos administrativos.
• Historias clínicas en papel: el mínimo tiempo posible fuera del archivo.
• Evitar que queden a la vista documentos que puedan leerse con facilidad.
• Envío de documentación clínica: siempre en sobre cerrado.
• Evitar que los pacientes o sus familiares trasladen las historias clínicas.
• Informes o resultados: dentro de un sobre cerrado, dirigido al paciente.
• Informar en lugares reservados.
• Consultas de casos clínicos con compañer@s: en zonas restringidas.
• Sesiones clínicas docentes: evitar datos que puedan identificar a un paciente.
  Júdez, J., Nicolás, P., Delgado, M. T., Hernando, P., Zarco, J. y Granollers, S. (2002). La confidencialidad en la práctica clínica: historia clínica y gestión de la información. Medicina Clínica, 118(1), 18-37.

Uso del ordenador durante la entrevista

El ordenador puede afectar de forma negativa a la comunicación*:

• Concentrar la atención visual en pantalla y teclado.
• Miradas alternativas entre pantalla y paciente, no centradas.
• Retraso en las propias expresiones hasta completar lectura o tarea en la pantalla.
• Más retraíd@s para responder a reacciones, expresiones o comentarios de los pacientes.
  *Greatbatch, D., Heath, C., Campion, P. y Luff, P. (1995). How do desk-top computers affect the doctor-patient interaction. Family Practice, 12(1), 32-36

Técnicas para el uso del ordenador en la consulta

Algunas técnicas útiles para manejar el ordenador en la consulta*:

• Concluir los registros del anterior antes de que entre el próximo paciente.
• Revisar los registros antes de que entre el paciente.
• Si es necesario comprobar algo, explicar al paciente lo que se está haciendo en el ordenador, “solicitar su permiso” para continuar. (Si me disculpa; con su permiso…).
• Si se pierde el contacto ocular, expresiones que faciliten el discurso del paciente (Siga, por favor; le escucho…).
• Cuando habla el paciente, olvidar el ordenador y centrarse en él/ella.
• Utilizar el ordenador para fortalecer la relación: compartir información, mostrar la pantalla con registros…

Principales habilidades asertivas de comunicación: Mensajes Yo

Alfonso Arteaga Olleta
Departamento de Ciencias de la Salud
Universidad Pública de Navarra

Mensaje Yo

• QUÉ ES: Hablar por un@ mism@, expresando tus opiniones, deseos o sentimientos sin imputarlos o atribuirlos a la persona interlocutora.
• Se envía «en primera persona».
• Define el origen personal de:
  • Los propios sentimientos («Yo me siento mal»)
  • Las propias opiniones («Opino que…»)
  • Los deseos y preferencias que se tienen («Me gustaría que…»)
• Es respetuoso: expresa los sentimientos, opiniones y deseos sin evaluar o reprochar la conducta de los demás, y facilita la expresión de las diferencias y del desacuerdo.
• Es un mensaje facilitador y persuasivo. (Este tema no aparece en los apuntes fotocopiados)

¿Por qué utilizar los mensajes Yo?

1. Tus opiniones, deseos y sentimientos son más dignos de crédito y tienen mayor probabilidad de ser tenidos en cuenta.
2. Actitud de respeto que incita al compromiso y participación.
3. Confrontación eficaz:
   • a) Promueven o facilitan en nuestro interlocutor la disposición a cambiar.
   • b) No suelen implicar, o minimizan, evaluación negativa del interlocutor.
   • c) No dañan la relación.

¿Cómo utilizar los mensajes Yo?

Dos componentes:

1. Describir brevemente la situación y/o el comportamiento que te molesta o al que te refieres.
   • Dar información acerca de a qué nos referimos.
   • No evaluando ni emitiendo juicio alguno respecto al interlocutor.
2. Explicar los sentimientos o el mensaje (deseo, crítica, preocupación…) en primera persona.
   • Aclarando las consecuencias en mí de la conducta de la otra persona.

Qué expresan los mensajes Yo

Expresan diferentes cosas:

• Opiniones: creo que, pienso que, opino que…
• Deseos: me gustaría, quiero que, deseo decirte…
• Preocupación: me preocupa que…
• Petición y/o crítica: quiero pedirte que…
• Otros sentimientos: me siento incómod@, ignorad@, triste, me duele que…

Ejemplos de mensajes Yo

• «No puedo descansar cuando estás haciendo ruido alrededor».
• «No me gusta bromear cuando estoy cansado».
• «No puedo seguir con mi tarea cuando desordenas lo que acabo de recoger».
• «Me preocupa que no sigas las pautas que te di el otro día, porque creo que puede ser peligroso…».
• «Me desagrada y me molesta tener que escuchar esas palabras».
• “Me gustaría muchísimo que pudiéramos sentarnos a hablar un rato”.
• “Yo pienso que deberíamos hablar de lo ocurrido”.

No son mensajes Yo…

Los “Mensajes Tú”:
Me estás molestando; Eres desobediente; Siempre estás queriendo llamar la atención; Nunca vas a dejar de…

Ejemplos de cómo cambiarlos a Mensajes Yo

• Me haces sentir mal → Me siento contigo cuando…
• Si hablas con más respeto me harás sentir mucho mejor → Me sentiré mucho mejor si…
• Tus faltas de respeto van a acabar conmigo → Me siento muy mal, muy hundid@, me quedo hech@ polvo cuando…
• Lo que haces me causa tristeza → Me siento triste cuando haces…

Errores comunes en la comunicación asertiva

2. Los mensajes “Deberías”

• Deberías hacer algo… → Creo que sería positivo que…, Me gustaría que…, quiero pedirte que…
• Estaría bien que dejaras de comer → Creo que si dejas de comer…

3. Las órdenes e imperativos

• Te exijo que… → Quiero pedirte que me hagas caso…

Principales habilidades asertivas de comunicación: Empatía

Qué es la empatía

• “Capacidad de mostrar a la otra persona que hemos entendido lo que siente y que somos sensibles en cada momento al contenido emocional de lo que nos está comunicando”.
• Ser capaz de ponerte en los zapatos de la otra persona.
• Comunicamos a la otra persona que aceptamos sus emociones y su situación.
• No supone estar de acuerdo con lo que dice el paciente.
  Proverbio: Es mejor un corazón sin palabras que palabras sin corazón.

Efectos de la empatía

• Ayuda a entender mejor lo que le ocurre a la otra persona.
• Ayuda a tener más claro cómo ayudar o dirigirse a la otra persona.
• Ayuda a sentirse más cercanos y cómodos.

Efectos de la empatía para el paciente

• Se siente más cómodo.
• Se siente comprendido y más aceptado.
• Puede expresar emociones y convivir con ellas mejor.
• Reduce la ansiedad y la hostilidad.
• Le ayuda a confiar.
• Se siente menos solo o raro con su situación.
• Aumenta su autoestima.
• Le ayuda a entenderse mejor.
• Se enfrentan mejor a su enfermedad.

Efectos de la empatía para el/la profesional sanitari@

• Refuerza su identidad dentro de la comunicación terapéutica.
• Le ayuda a comprender mejor al paciente.
• Aumenta la sensación de ser “humano/a”.
• Crea mayor satisfacción con la manera de trabajar.
• Ayuda a centrarse en el paciente.
• Reduce la tensión y los conflictos en la relación con el paciente.
• A la larga no requiere más tiempo.

Cómo practicar la empatía

Pasos para ponerla en práctica:

1. Practicar la escucha activa.
   • No evitando entrar en temas complicados (emociones).
   • Preguntando para aclarar, conocer lo que sabe, siente…
2. Imaginarnos lo que está comunicando el paciente.
   • Lo que le ocurre.
   • Cómo se está sintiendo.
     (¿Cómo me sentiría yo si me ocurriera lo que me está contando?)
3. Hacer ver a la otra persona que entendemos cuánto y cómo le afecta la situación que nos está contando.
   • Con nuestras propias palabras: respuestas empáticas.
   • Con el lenguaje no verbal (principalmente la cara).
   • Expresando emociones.
   • Mostrando disponibilidad…

Expresiones empáticas: Ejemplos

Para practicar la escucha activa (Paso 1):

• Expresiones para confirmar. (Si le he entendido bien, …; es así, ¿verdad?)
• Expresiones para facilitar. (Me gustaría que me explicara mejor cómo se siente…; me cuesta trabajo imaginar…)

Para practicar la devolución al paciente (Paso 3):

• Expresiones para reflejar. (Por lo que veo, debió ser duro…; veo que le afecta mucho a usted…).
• Expresiones para legitimar. (No me sorprende que se encuentre así; entiendo que le preocupe…).
• Expresiones para manifestar respeto. (Otra persona en su lugar no lo llevaría mejor; a mí me costaría también…).
• Expresiones para ofrecer apoyo y colaboración. (Puede contar conmigo; ¿cómo puedo ayudarle?; vamos a ver qué podemos hacer junt@s; tenemos que trabajar para…).

Respuestas empáticas y no empáticas

Frases no empáticas en la consulta

Habilidades en la comunicación y barreras

Barreras y habilidades de comunicación

• BARRERAS: Estrategias que entorpecen la comunicación, haciéndola menos eficaz y dificultando la consecución de objetivos.
• HABILIDADES: Estrategias que favorecen la eficacia en la comunicación y la consecución de objetivos.

Tipos de barreras

1. Lugar inadecuado.
2. Momento inadecuado.
3. Alteración emocional.
4. No disponer de tiempo.
5. Acusar.
6. Etiquetar.
7. Juzgar.
8. Exigir.
9. Amenazar.
10. “Deberías”. (Tienes que…)
11. Sarcasmo o ironía. Generalizar.
12. Ignorar o menospreciar mensajes verbales o no verbales del interlocutor.
13. Enfatizar aspectos negativos.
14. Lenguaje no adaptado…

Ejemplos de barreras en la consulta clínica

Barreras situacionales

1. Interrupciones en la conversación (teléfono, otras personas).
2. Entornos poco confortables (ruidos, olores, temperatura, luz, espacio, limpieza, orden… inadecuados).
3. El ordenador (pantalla en medio, no accesible al paciente).
4. La historia clínica (en papel o informatizada) interfiriendo.
5. Quirófanos, aparatos diagnósticos, espacios con tecnología…
6. Presión asistencial: falta de tiempo.

Barreras por parte del profesional

1. Inicio brusco de la entrevista.
2. Escasa duración, cortar rápido.
3. Poca expresión verbal, muy parca.
4. Poco contacto visual.
5. Ignorar información verbal relevante.
6. No dar tiempo suficiente a la otra persona para expresarse.
7. No indagar en el impacto psicológico o social de la enfermedad.
8. No indagar en percepciones erróneas del paciente.
9. No resumir, agrupar o sintetizar la información.
10. Dar información o explicaciones insuficientes.
11. Tecnicismos sanitarios.

Habilidades de comunicación eficaces (I)

1. Lugar adecuado: Mejor en despacho que en pasillo o patio. Sentad@s, al mismo nivel.
2. Momento adecuado: Emocionalmente: evitar momentos de tensión, alteración, interferencias.
3. Disponer de tiempo: sin prisas, con tiempo suficiente.
4. Pedir opinión: ¿Qué te parece? ¿Qué opinas de esto? ¿Qué crees que podemos hacer para solucionar…?
5. Preguntas abiertas: Para estimular respuestas más largas, que tienen que ver con opiniones o sentimientos. ¿Cómo ves tú la situación? ¿Queréis comentarme algo?…
6. Preguntas cerradas: Cuando se quiere recoger información específica. ¿Cuántos años tiene? ¿Has tomado la medicación?
7. Escuchar activamente: Hacer ver y sentir a la persona que se le está prestando atención y haciendo esfuerzo por entender lo que nos comunica.
8. Empatizar: Mostrar a la otra persona que hemos entendido lo que siente y que somos sensibles al contenido emocional de lo que nos está comunicando (ponerse en sus zapatos).

Habilidades de comunicación eficaces (II)

8. Declaración en primera persona: Mensajes Yo
   • Pensamientos: Creo que… Me da la impresión de que… En mi opinión…
   • Preocupación: Me preocupa que…
   • Deseos: Me gustaría que… Me gustaría pediros que…
   • Sentimientos: No me gusta cuando… Me siento muy incómoda si… Me gustó muchísimo cuando…
   • Decisiones, firmeza: No estamos dispuestos a permitir… Quiero pedirte que… Tengo que comunicarte que…
9. Acuerdo parcial: Tienes razón cuando dices que…, sin embargo me gustaría decirte que…
10. Información en sentido positivo: Creo que es muy importante que estemos hablando de ello. Hemos avanzado en… Hay cosas que van bien, por ejemplo…
11. Lenguaje adaptado (entendible y claro).
12. Expresión no verbal: mirar a los ojos, acompañar con gestos de asentimiento, expresión emocional, sonrisa y gesto amable…